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胚胎異常也能移植！中國為此專門發(fā)表專家共識？

2024-12-12 10:02:26小貝

我們國家在8月底的《中華婦產(chǎn)科雜志》上發(fā)表了第一份關(guān)于嵌合型胚胎的遺傳咨詢和移植策略的專家共識。

要知道，很多姐妹因為高齡或其他原因選擇做第三代試管嬰兒，遇到最大的挑戰(zhàn)就是可能最后沒有胚胎可以移植。因為檢測出的胚胎可能或多或少都有一些問題，也就是我們常說的嵌合體胚胎，這種胚胎能不能移植，專家們給出的說法并不一致。

直到2015年Greco等報道了移植嵌合型胚胎獲得健康子代的病例后，嵌合型胚胎是否可以移植以及移植后的妊娠結(jié)局才受到了學界的廣泛關(guān)注。2019年開始，才有國際機構(gòu)對嵌合體胚胎做了詳細的界定，針對PGT中嵌合閾值的探討也有了一些不同的臨床研究結(jié)論。

那么我們國家的專家共識對嵌合體胚胎到底是怎么規(guī)定的，嵌合體胚胎到底什么情況下能移植呢？趕緊一起來看看吧！

01嵌合體胚胎到底是個啥？

我們經(jīng)常說世界并不是非黑即白，胚胎也是，正常胚胎是整倍體胚胎，異常胚胎為非整倍體胚胎，他們之間還有個灰色地帶，那就是嵌合體胚胎。

嵌合型胚胎是指包含兩種及兩種以上遺傳學不同的細胞系的胚胎，在植入前的胚胎中較為常見，占囊胚期胚胎的5%~15%。也就是說，嵌合型胚胎包含整倍體細胞和非整倍體細胞，無法確定胚胎是否是整倍體。

因為，目前PGT胚胎活檢是囊胚滋養(yǎng)層細胞活檢，是未來發(fā)育成胎盤或胎膜的細胞，與發(fā)育成胎兒的內(nèi)細胞團細胞存在一定的差異，不能完全等同于胚胎的基因組構(gòu)成。

證據(jù)顯示，不同胚胎時期嵌合的發(fā)生率存在一定差異，并隨著胚胎發(fā)育嵌合的發(fā)生率呈下降趨勢。也就是說，胚胎具有修復機制，非整倍體部分可能會隨著時間推移發(fā)生凋亡，或者僅僅停留在胎盤部分，而胚胎是整倍體的，胎兒也是正常胎兒。

02嵌合體胚胎是怎么形成的

通常是因為正常的二倍體受精卵在進行有絲分裂時染色體分配出錯造成的，比如：在分裂的后期染色體分配出現(xiàn)延誤、染色體未能正常分離、染色體遺失等情況。這和胚胎染色體異常的成因相似，出錯越早，嵌合的比例就越高，如果錯誤發(fā)生在最早的階段，胚胎就會被判定為非整倍體，從而被排除。

實驗室培養(yǎng)的環(huán)境、準爸爸的年齡、精液的品質(zhì)、促排卵的方案、受精的方法、胚胎成長的速度和品質(zhì)等，都可能與胚胎嵌合現(xiàn)象有關(guān)。

此外，在PGT-A技術(shù)過程中，滋養(yǎng)層細胞的活組織檢查方式、活檢的具體位置、取得的細胞數(shù)目、活檢后細胞的轉(zhuǎn)移過程等，也可能對檢測嵌合型胚胎的結(jié)果造成影響。

這些都是造成嵌合體胚胎出現(xiàn)的原因，但并非最主要的因素。之前我在查閱資料時，曾發(fā)現(xiàn)一篇文章指出，不同檢測機構(gòu)提供的嵌合體胚胎比例截然不同。也就是說，一個胚胎是否被鑒定為嵌合體，嵌合的程度如何，與檢測機構(gòu)的判斷有很大關(guān)系。

在國內(nèi)的指導方針中，專家團隊也認為不同的基因組擴增技術(shù)和檢測平臺對PGT-A檢測嵌合體的敏感性有影響，敏感性存在差異。因此，指導方針中也對檢測環(huán)節(jié)提出了質(zhì)量管理要求，強調(diào)建立穩(wěn)定的體外培養(yǎng)、檢測實驗流程和數(shù)據(jù)分析流程，完善相關(guān)的質(zhì)量管理工作，都是至關(guān)重要的步驟。

03 什么樣的胚胎被判定為嵌合？

在這方面，以前的標準并不統(tǒng)一。有些機構(gòu)的要求比較嚴格，而有些則相對寬松，這導致不同機構(gòu)檢測出的胚胎嵌合體比例不一樣。不過，這次的指南做出了統(tǒng)一的規(guī)定。

根據(jù)活檢的囊胚滋養(yǎng)層細胞中染色體異常的比例，嵌合型胚胎的閾值范圍被設(shè)定為20%到80%（如果嵌合比例小于20%則視為整倍體，大于80%則視為非整倍體）。另外一個標準是30%到70%（嵌合比例小于30%視為整倍體，大于70%視為非整倍體）。

也就是說，目前有兩個國家標準，檢測機構(gòu)可以根據(jù)自己的實際情況來判斷是否為嵌合體胚胎。但無論閾值范圍如何，嵌合比例在50%及以下被視為低比例嵌合型胚胎，而超過50%則為高比例嵌合型胚胎。

04 我們應(yīng)該如何正確看待嵌合體胚胎？

首先，我們要明白，PGT-A胚胎檢測主要是檢測囊胚的滋養(yǎng)層細胞，這些細胞將來會發(fā)育成胎盤或胎膜，而與發(fā)育成胎兒的內(nèi)細胞團細胞是有區(qū)別的。因此，嵌合結(jié)果可能與胚胎的真實染色體情況存在差異。而且，移植嵌合體胚胎，尤其是低比例嵌合體胚胎，仍然有可能成功懷孕并生出健康的寶寶。

其次，任何檢測都有其局限性，嵌合體胚胎的檢測也不例外。因此，移植嵌合體胚胎時，一定要進行產(chǎn)前遺傳學診斷，并要考慮可能出現(xiàn)的不良妊娠結(jié)果。如果患者沒有整倍體胚胎，或者沒有條件進行下一個PGT周期，可以考慮移植嵌合體胚胎，當然建議優(yōu)先選擇低比例嵌合體胚胎進行移植。

嵌合體胚胎移植的可能風險包括：較低的妊娠率、較高的流產(chǎn)率，甚至可能出現(xiàn)胎死宮內(nèi)、胎兒發(fā)育異常及未能預先發(fā)現(xiàn)的其他出生風險等。

05下列嵌合體胚胎不建議移植

這次指南不僅對可以移植的嵌合體胚胎做了規(guī)定，也詳細列出了不太建議移植的嵌合體胚胎類型，姐妹們看好了，下面這些嵌合類型一般是不建議移植的。

①具有活產(chǎn)生存能力但可能伴有智力障礙、生長發(fā)育異常及多發(fā)畸形的三體（染色體13、18、21、22）的嵌合型胚胎，以及14三體與整倍體嵌合、16三體與整倍體嵌合及45，X與整倍體嵌合的嵌合型胚胎

②涉及印記遺傳病的染色體6、7、11、14、15、20的嵌合型胚胎

③與宮內(nèi)發(fā)育遲緩相關(guān)的染色體2、7、16的嵌合型胚胎

④涉及多條染色體的復雜嵌合型胚胎，原則上不建議移植，或在充分告知風險后，慎重考慮移植，必要時也可以進行囊胚解凍后再次滋養(yǎng)層細胞活檢驗證

06嵌合體胚胎移植策略

毫無疑問，我們肯定推薦優(yōu)先移植整倍體胚胎。其次，考慮到胚胎的嵌合比例，我們建議優(yōu)先選擇低比例嵌合體胚胎進行移植。比起移植整倍體胚胎，移植嵌合型胚胎可能會增加流產(chǎn)和胎兒發(fā)育異常的風險。

但是，低比例嵌合體胚胎移植后成功懷孕并生下健康寶寶的機會相對較大，這可能與胚胎發(fā)育過程中的“自我修復”能力以及PGT-A技術(shù)的局限性有關(guān)。

另外，有些真正的胎兒嵌合型（也就是存在兩種或以上不同核型細胞系的）也能存活下來，他們的具體表現(xiàn)主要取決于嵌合的比例、部位以及涉及的染色體或染色體片段。一般來說，嵌合水平越低、嵌合類型越簡單，胚胎著床和持續(xù)妊娠的可能性就越高。

總的來說，我們對嵌合體胚胎的了解還很有限。雖然有不少成功生產(chǎn)的例子，但同樣也有許多不良的結(jié)果。

比如，Viotti等人在2021年發(fā)表于《Fertility and Sterility》雜志上的研究，分析了1000例嵌合胚胎移植的結(jié)果，這是目前最大的數(shù)據(jù)集。這些數(shù)據(jù)表明，與移植整倍體胚胎相比，移植嵌合胚胎（基于檢測結(jié)果推測的）的著床率較低，流產(chǎn)率較高。

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