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患者38歲，主因“停經(jīng)31⁺周，未感胎動(dòng)1天”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，核對(duì)預(yù)產(chǎn)期無(wú)誤。

孕8⁺¹周甲功提示：TSH 10.63μIU/ml，F(xiàn)T3 2.9ng/dl，F(xiàn)T4 0.87ng/dl，診斷為甲狀腺功能減退，予優(yōu)甲樂(lè)每日50mg口服治療，監(jiān)測(cè)甲功正常，末次甲功：TSH 2.74μIU/ml，F(xiàn)T3 2.74ng/dl，F(xiàn)T4 0.67ng/dl；規(guī)律產(chǎn)檢。

孕21⁺⁶周羊水穿刺未提示異常，孕22⁺¹周B超胎兒結(jié)構(gòu)異常篩查未見(jiàn)異常。

孕24⁺²周胎兒心臟篩查未見(jiàn)異常，孕26⁺¹周OGTT 4.12-9.16-9.21mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，孕期飲食運(yùn)動(dòng)控制血糖，腹血糖波動(dòng)于3.9~4.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于5.1-6.2mmol/L，孕30⁺¹周糖化血紅蛋白為4.7%。

孕8周、孕17⁺周尿蛋白（+），孕21⁺周、孕25周尿蛋白（+），尿蛋白定量：0.22g/24h，孕期血壓正常，腎功正常；孕中晚期無(wú)頭暈眼花、血升高等不適。

患者現(xiàn)停經(jīng)31⁺²周，未感胎動(dòng)1天，彩超提示：胎死宮內(nèi)，收住院擬引產(chǎn)。

既往史：2017年因“產(chǎn)程異常（宮口開(kāi)大7cm）”于某醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)分娩女活嬰，出生體重：3000g，健康。術(shù)后發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，否認(rèn)腹部切口感染。

查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常。宮高29cm，腹圍95cm，胎位：頭位，出口橫徑8.5cm，消毒內(nèi)診：宮頸消50%，質(zhì)中，居中，宮口未開(kāi)，先露S-2cm。

輔助檢查：產(chǎn)科B超（孕31⁺²周）：BPD 7.7cm，HC 28.2cm，F(xiàn)L 5.5cm，AC 25.4cm，羊水深度8.2cm，孕婦子宮前壁下段顯示不清，連續(xù)性尚可，提示：宮內(nèi)孕，單死胎、頭位、超聲孕周：30⁺¹周，羊水過(guò)多。

DIC：APTT 36.10s，F(xiàn)bg 4.97g/L，PT 12.10s，F(xiàn)DP 4.60mg/L，D-Dimer 1.50mg/L；肝腎功能及血尿常規(guī)均正常。

診斷：

診療經(jīng)過(guò)：入院后完善風(fēng)濕免疫及感染相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果回報(bào)：ESR 72mm/h；CRP 16.70mg/L，RF 81.1KIU/L，ASO 143.00IU/ml，ANA陽(yáng)性1:640，抗SSA、SSB抗體陽(yáng)性；ACL：陰性；免疫球蛋白+補(bǔ)體：IgG 2580.0mg/dl，C3 138.0mg/d，C4 20.60mg/d；余免疫指標(biāo)及相關(guān)化驗(yàn)檢查均無(wú)明顯異常。

請(qǐng)免疫科室會(huì)診，考慮結(jié)締組織病，抗磷脂綜合癥？系統(tǒng)性紅班狼瘡？干燥綜合癥？予美卓樂(lè)20mg qd；碳酸鈣2片tid；蓋三淳0.5μg qd，口服羥氯喹0.2bid；入院后第3天予水囊+催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，患者自然分娩一死嬰，外觀無(wú)畸形，體重1200g，臍帶扭轉(zhuǎn)20周，胎盤病理提示病變符合胎膜炎、胎盤絨毛膜羊膜炎?；颊咝g(shù)后繼續(xù)口服激素治療，風(fēng)濕免疫科隨訪。

結(jié)締組織病是泛指結(jié)締組織受累的疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎及干燥綜合癥等。

這些疾病各有不同，各有自己的特異性，但有很多共同性，如多系統(tǒng)受累（皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)等可同時(shí)受累），可伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血管炎、血沉增快、γ球蛋白增高等。

結(jié)締組織病的病因及發(fā)病機(jī)制未明，一般認(rèn)為與遺傳、免疫異常及病毒感染等有一定關(guān)系，是多因性疾病。

隨著免疫學(xué)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)多數(shù)結(jié)締組織病均伴有免疫學(xué)的異常，有自身抗體存在，故也將這組病歸入自身免疫性疾病。

結(jié)締組織病好發(fā)于生育年齡，因此它常常會(huì)涉及妊娠生育問(wèn)題。一些針對(duì)自身抗原產(chǎn)生的抗體是該疾病的特異性標(biāo)記物，如類風(fēng)濕因子常為陽(yáng)性，滴度常增高，血沉常增快，部分患者有彌漫性的高丙球蛋白血癥。部分患者血清補(bǔ)體有輕度到中度減少。

妊娠合并免疫性結(jié)締組織病多見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、干燥綜合征（sjogren syndrome，SS）、系統(tǒng)性硬化癥。

SLE可能在孕期首次發(fā)病，而抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）常常被漏診。

APS是1983年首次被注意到的新概念，它可能是原發(fā)的，也可能繼發(fā)于其他疾病，如SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥。

妊娠與干燥綜合癥>>

SS是一種累計(jì)全身外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者指單純性SS，后者指伴有其他結(jié)締組織病，如SLE、系統(tǒng)性硬化癥等。

SS患者不僅淚腺、唾液腺等外分泌腺受損，而且腺體外系統(tǒng)如呼吸、消化系統(tǒng)等也受損。

而胎盤作為免疫損傷的靶器官，母體的抗核抗體、抗SSA、抗SSB等IgG類抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局。

妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡>>

SLE是一種多器官及多系統(tǒng)受損的自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡女性。本病可產(chǎn)生多種抗體，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。

由于免疫復(fù)合物的沉積，胎盤滋養(yǎng)組織和蛻膜的血管病變可致胎盤缺血性梗死，血液灌注減少，繼而引起妊娠期高血壓疾病、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限或低體重兒等不良妊娠結(jié)局。

對(duì)于合并結(jié)締組織病的孕產(chǎn)婦，孕期初次發(fā)現(xiàn)者，往往已經(jīng)合并有胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限甚至眙死宮內(nèi)。

孕前合并結(jié)締組織病者，要做好孕前評(píng)估，包括孕產(chǎn)史、結(jié)締組織病史、當(dāng)前疾病活動(dòng)度、最后發(fā)作時(shí)間、慢性臟器損傷、最近血清學(xué)檢查結(jié)果（包括抗風(fēng)濕因子，抗雙鏈DNA抗體、補(bǔ)體等）、基礎(chǔ)血壓、尿液分析、腎功能。

警惕孕期發(fā)生妊娠期高血壓疾病。由于疾病發(fā)作和血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)，分娩后2~3個(gè)月內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。必要時(shí)產(chǎn)后預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素以降低靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)生。

該病例中孕婦因妊娠31周，胎死宮內(nèi)就診，在篩查胎死宮內(nèi)病因時(shí)發(fā)現(xiàn)免疫指標(biāo)異常初步診斷為妊娠合并結(jié)締組織病，而結(jié)締組織病的病因和分類還有待患者疾病演變和相應(yīng)客觀檢查進(jìn)一步明確。

結(jié)締組織病中抗磷脂綜合征常以不良妊娠結(jié)局為首發(fā)癥狀，該患者妊娠期抗心磷脂抗體篩查雖然為陰性，但還應(yīng)檢測(cè)狼瘡抗凝物和β2-糖蛋白1抗體進(jìn)一步明確診斷。

此外，該患者妊娠早期間斷出現(xiàn)尿微量蛋白，如果及時(shí)進(jìn)行免疫疾病的相關(guān)篩查，可能更早發(fā)現(xiàn)患者合并結(jié)締組織病。

本例患者既往無(wú)風(fēng)濕免疫病史，本次妊娠以胎死宮內(nèi)為主要表現(xiàn)，相關(guān)輔助檢查提示結(jié)締組織病，干燥綜合征？系統(tǒng)性紅斑狼瘡？屬孕期初次發(fā)病例。

但結(jié)合患者多次產(chǎn)前保健情況，仍有些蛛絲馬跡對(duì)我們有一定的提示作用。

例如，孕期出現(xiàn)的蛋白尿以及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育慢，因此對(duì)于孕期出現(xiàn)的異常指標(biāo)，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該多方面考慮，以避免遺漏重大疾病。